Une proposition de loi modifiant le Code de la Mutualité a été débattue fin novembre 2012 à l’Assemblée nationale. Elle vise à autoriser les mutuelles à améliorer les remboursements de leurs adhérents dans le cadre de réseaux de soins. Objectif : réduire les montants restant à charge des assurés, notamment en optique et en dentaire, où les renoncements aux soins sont nombreux. Mais les réseaux de soins font l’objet de nombreuses idées reçues. Testez vos connaissances !
La modification du Code de la Mutualité permettra aux mutuelles de créer des réseaux de soins.
Faux. Les mutuelles disposent déjà, depuis des années, de réseaux de soins, en particulier dans les domaines de l’optique, de l’audioprothèse, du dentaire et de l’hospitalisation. La proposition de loi déposée par le groupe socialiste à l’Assemblée a pour but de permettre aux mutuelles d’améliorer les remboursements de leurs adhérents lorsqu’ils choisissent de recourir à un professionnel conventionné faisant partie d’un réseau. Ce texte modifie à cet effet l’article L.112-1 du Code de la Mutualité.
Les réseaux de soins conventionnés par les mutuelles font baisser les prix.
Vrai. Dans le cadre des réseaux de soins, les mutuelles négocient, pour l’ensemble de leurs adhérents, des tarifs plus intéressants sur les biens médicaux. C’est le cas des lunettes, dont elles peuvent faire baisser les prix. Exemple : pour un équipement d’optique (verres correcteurs et montures), qui coûte 500 euros, un adhérent qui se rend chez un opticien de son choix en est de 161,49 euros de sa poche, contre 112,56 euros en moyenne seulement chez un professionnel conventionné par sa mutuelle. En conséquence, le montant restant à la charge des familles sera moins important pour une même paire de lunettes.
Les mutuelles vont pouvoir imposer aux adhérents le choix de leurs professionnels de santé.
Faux. La liberté de choix du professionnel de santé reste entière pour tout adhérent d’une mutuelle. Quel que soit le professionnel choisi, au sein d’un réseau ou non, il conserve le bénéfice du remboursement de sa mutuelle. Mais il pourra être mieux remboursé s’il accepte de se rendre chez un professionnel conventionné par sa mutuelle.
Les réseaux conventionnés permettent aux mutuelles de réduire leurs prestations et d’augmenter leur « marge ».
Faux. L’objectif de ces réseaux est de mieux maîtriser les prix au bénéfice des adhérents. Avec ces économies, les mutuelles peuvent améliorer le niveau général de leurs prestations ou contenir l’évolution de leurs cotisations. Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif : leurs excédents éventuels ne rémunèrent pas des capitaux mais sont réutilisés au bénéfice des adhérents.
Les adhérents des mutuelles n’ont accès qu’à une prestation et à des produits « bas de gamme » chez les professionnels conventionnés.
Faux. Il faut savoir que la qualité et la sécurité des actes et des prestations relèvent, dans notre pays, des pouvoirs publics. Ce sont donc les autorités sanitaires qui fixent les règles de fabrication et de délivrance des produits de santé. Tous les professionnels sont soumis aux mêmes règles. Les professionnels conventionnés proposent des produits en entrée, milieu et haut de gammes aux adhérents des mutuelles. Dans le cadre du conventionnement, les mutuelles définissent des critères supplémentaires au bénéfice des adhérents, comme les conditions du service après-vente (ex : garantie anticasse, échange, adaptation…).
On trouve des professionnels de santé conventionnés partout en France.
Vrai. La couverture du territoire est, pour les mutuelles, le premier critère de sélection vis-à-vis des réseaux de soins conventionnés. Elles doivent en effet assurer un maillage partout en France, en fonction de la présence de leurs adhérents et sur des critères précis et mesurables. Par exemple, tous les adhérents doivent disposer d’un opticien agréé à moins de 25 km de leur domicile.
Tous les professionnels de l’optique et du dentaire peuvent demander à intégrer un réseau de soins mutualiste.
Vrai. Les conventionnements sont ouverts à tous les professionnels de santé sur appel d’offres libres et transparents. Contrairement aux idées reçues, ils ne sont pas réservés aux grandes enseignes et ne défavorisent pas les petits indépendants ! Dans le cas de l’optique par exemple, les conventionnements accueillent indifféremment des opticiens indépendants ou sous enseigne, à condition de remplir des critères de prix et de qualité définis par cette contractualisation. Les centres d’optique mutualistes ne sont d’ailleurs pas intégrés automatiquement dans ces réseaux : ils doivent répondre au même cahier des charges que les autres !
Les professionnels de santé n’ont aucun avantage à rejoindre un réseau de soins conventionné par les mutuelles.
Faux. Le conventionnement assure en retour aux professionnels de santé agréés d’accueillir une patientèle proportionnelle au nombre d’adhérents des mutuelles concernées par le dispositif.
La Mutualité Française veut passer des conventions individuelles avec les médecins libéraux.
Faux. Les mutuelles ont pour priorité de passer des conventions dans les secteurs où elles sont les principaux financeurs. C’est le cas, en particulier, en optique, où les complémentaires santé prennent en charge 66% des dépenses des assurés, contre 4% seulement pour l’assurance maladie obligatoire. Dans ses relations avec la médecine libérale, la Mutualité Française a toujours privilégié le cadre de la convention nationale médicale, négociée entre la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), les syndicats de médecins et les complémentaires.
Grâce à cette proposition de loi, la Mutualité va obtenir un avantage sur les autres complémentaires.
Faux. Les autres acteurs de la complémentaire santé (assureurs commerciaux et institutions de prévoyance) ont déjà le droit de proposer des remboursements différenciés à leurs clients et sociétaires dans le cadre de leurs propres réseaux de soins. La proposition de loi qui va être débattue vise simplement à mettre les mutuelles sur un pied d’égalité afin qu’il n’y ait pas de distorsion de concurrence entre les complémentaires santé.
Ghislaine Trabacchi (FNMF)
