La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) prévoit dans son projet de système d’information un dispositif centralisateur des échanges avec les professionnels de santé.
Cette architecture menace directement l’architecture actuelle d’accès direct des complémentaires santé aux données de remboursement de leurs adhérents.
Depuis 2000, la FNMF a rejoint le GIE SESAM-VITALE pour développer des outils communs d’échanges de flux avec les professionnels de santé. Grâce à Sesam-Vitale 1.40, une demande de remboursement électronique (DRE) est adressée par le professionnel de santé directement à la mutuelle en même temps que la feuille de soins électronique (FSE) à l’Assurance maladie. Ceci permet aux mutuelles d’avoir un échange direct avec les professionnels de santé sur les données de remboursement. Le système passe ainsi par un routeur neutre appelé « Imars ».
Le nouveau schéma de la Cnam, actuellement en cours de développement, a pour objectif la mise en place d’un programme intitulé « Portail professionnel de santé », c’est-à-dire des télé-services qui porteront sur la globalité de la relation avec le professionnel de santé : procédures administratives, droits aux prestations, facturation…
Ces télé-services seront supportés par un routeur propre à la Cnam : de ce fait, elle seule recevrait les flux d’information destinés aux mutuelles, y compris pour des prestations qu’elle ne rembourse pas !
Les mutuelles seraient ainsi en situation de dépendance vis-à-vis du régime obligatoire. Ce schéma démarre dès cette année – sans avoir concerté les mutuelles – avec les transporteurs médicaux.
Afin de maintenir l’accès direct des mutuelles aux échanges de données avec les professionnels de santé, il convient d’accélérer le déploiement du conventionnement national SESAM-VITALE auprès des professionnels de santé, ainsi que le développement des droits mutualistes en carte Vitale !
Aline BERTIN,
Chargée de missions conventionnement et relations avec les professionnels de santé
Mutualité Française Limousin
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